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《揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》政策解讀

來源：揭陽市醫(yī)療保障局發(fā)布時間：2023-05-31 16:04 瀏覽次數(shù)：- 【字體：大中小】

　　經(jīng)市人民政府同意，2023年4月21日，市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局印發(fā)了《揭陽市醫(yī)療保障局揭陽市財政局揭陽市衛(wèi)生健康局關于印發(fā)<揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法>的通知》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號，以下簡稱《結算辦法》），現(xiàn)將《結算辦法》解讀如下：

　　一、文件制訂背景

　　2020年7月9日印發(fā)的《揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法（試行）》（揭醫(yī)?！?020〕39號）文件已于2022年12月31日過期，為全面深化醫(yī)保支付方式改革，推進我市按病種分值付費（DIP）支付改革工作，需重新出臺基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法，推動醫(yī)療服務的精細化管理，切實維護基本醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權益，保障基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。

　　二、文件制訂依據(jù)

　　1.《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）

　　2.《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術規(guī)范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號)

　　3.《廣東省醫(yī)療保障局轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號)

　　4.《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號)

　　5.《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）

　　6.《廣東省醫(yī)療保障局廣東省工業(yè)和信息化廳廣東省衛(wèi)生健康委員會廣東省藥品監(jiān)督管理局印發(fā)關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展實施方案的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕5號）

　　7.《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》

　　三、主要內容

　　《結算辦法》共六章五十六條，包含總則、按病種分值付費（DIP）結算、其他結算方式、結算管理、監(jiān)督管理、附則等章節(jié)。

　　第一章總則，主要包含制定的目的及依據(jù)、適用范圍、基本原則、部門責任等方面內容。

　　第二章按病種分值付費（DIP）結算，主要包含病種分值的概念、年度可分配資金、定點醫(yī)療機構系數(shù)、月預結算、年度清算等方面內容。

　　第三章其他結算方式，主要包含門診、門特等其他結算方式。

　　第四章結算管理，主要包含數(shù)據(jù)上傳要求、特殊情況處理、服務質量保證金、扣罰制度等方面的內容。

　　第五章監(jiān)督管理，主要包含醫(yī)療機構監(jiān)督管理責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構監(jiān)督管理責任、醫(yī)保及衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理責任等方面的內容。

　　第六章附則，主要包含名詞解釋、特殊事項要求、執(zhí)行期限等方面的內容。

　　四、新舊《結算辦法》差異

　?。ㄒ唬┫抡{區(qū)域調節(jié)金，明確區(qū)域調節(jié)金用途。

　　根據(jù)我市醫(yī)?；鸾Y余情況及測算情況，并參照周邊地市比例，新的《結算辦法》將區(qū)域調節(jié)金由從原來的按當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總額的8%下調為4%，并明確了區(qū)域調節(jié)金的用途：區(qū)域調節(jié)金主要用于年度清算時合理超支費用分擔，當年度未使用的區(qū)域調節(jié)金，滾存計入下一年度區(qū)域調節(jié)金合并使用。

　　（二）提高年度可分配資金總額。

　　根據(jù)基金結余情況，經(jīng)測算并結合我市實際，新的《結算辦法》將住院記賬費用總額未達到年度可分配資金總額的，由原按住院記賬費用總額的103%作為年度可分配資金總額提高至110%。此項調整可提高年度可分配資金總額，提高基金使用效率。

　?。ㄈ┟鞔_病種及病種分值的確定方式。

　　將本市統(tǒng)籌區(qū)域內一定時期出院病例，以國家統(tǒng)一醫(yī)保版編碼為基礎，通過疾病主要診斷及治療方式進行聚類后確定核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種。病種分值采用平均數(shù)法確定，即將本市統(tǒng)籌區(qū)域內平均住院醫(yī)療總費用（簡稱全病種次均住院醫(yī)療總費用）作為基準，設為1000分，各病種基礎分值=（各病種次均住院醫(yī)療總費用/全病種次均住院醫(yī)療總費用）*1000。

　?。ㄋ模┻M一步擴大病種范圍。

　　新的《結算辦法》將日間手術、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種均納入結算范圍，明確相關細則，進一步擴大病種范圍，促進醫(yī)療機構日間手術發(fā)展，促進分級診療，促進中醫(yī)藥高質量發(fā)展，推進醫(yī)療機構高質量發(fā)展。

　　（五）明確醫(yī)療機構系數(shù)組成及計算規(guī)則。

　　新的《結算辦法》綜合考慮定點醫(yī)療機構級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結構等因素，明確醫(yī)療機構系數(shù)組成及計算規(guī)則，統(tǒng)籌兼顧定點醫(yī)療機構功能定位，激勵引導醫(yī)療機構良性發(fā)展。

　　醫(yī)療機構系數(shù)由基本權重系數(shù)、考核權重系數(shù)（加成系數(shù)和扣減系數(shù)）組成，加成系數(shù)有病例組合指數(shù)（CMI）、老年人住院人次占比、兒童住院人次占比、高水平醫(yī)院、重點?？频戎笜耍蹨p系數(shù)有年度內醫(yī)保結算清單診斷和手術編碼準確率、診療規(guī)范情況、完成集采情況等指標。

　?。┙⒅苻D金和藥品耗材集采預付款制度。

　　原《結算辦法》中藥品耗材集采預付款包含在周轉金中，沒有單獨列出，新的《結算辦法》將周轉金和藥品集采預付款分別明確。每年1月初，市醫(yī)保經(jīng)辦機構對兩年內未違反醫(yī)療保險有關管理規(guī)定的市內公立定點醫(yī)療機構預撥周轉資金和集采預付款，分別用于公立定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)療服務和開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購專項預付的資金周轉。周轉金額度為該醫(yī)療機構上年度統(tǒng)籌基金記賬住院醫(yī)療費用的月平均值的２倍，集采預付款額度為該醫(yī)療機構上年度藥品和醫(yī)用耗材集中采購約定采購金額的30%。

　　（七）調整月預結算預付規(guī)則。

　　根據(jù)國家技術規(guī)范，結合我市實際，對月度預結算撥付費用內容進行修訂，定點醫(yī)療機構月度預結算費用=住院記賬費用×90%-扣（罰）款費用。此項調整可提高定點醫(yī)療機構在進行月度預結算的工作效率。

　?。ò耍┱{整了年終清算結余獎勵和超支分擔機制。

　　為激勵醫(yī)療機構合理控費，對記賬金額低于應償付金額的，清算金額由原記賬金額的103%提高至105%。對記賬金額高于應償付金額的，115%（含）以內部分，由區(qū)域調節(jié)金按照比例予以分擔，其中三級醫(yī)療機構分擔75%、二級醫(yī)療機構分擔70%、一級醫(yī)療機構分擔65%；超出115%部分，區(qū)域調節(jié)金不再分擔。

　　（九）新增特殊病例評議制度。

　　新的《結算辦法》對運用創(chuàng)新醫(yī)療技術進行救治的病例或疑難急危重癥等特殊病例，年終清算后各定點醫(yī)療機構可向市醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家評審，評審通過的病例可按照以下公式重新計算分值：（該病例住院醫(yī)療總費用/當年度全病種次均住院醫(yī)療總費用）*1000；評審不通過的病例仍按常規(guī)方法計算分值。