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《揭陽(yáng)市醫(yī)療保障局揭陽(yáng)市財(cái)政局揭陽(yáng)市衛(wèi)生健康局關(guān)于優(yōu)化調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式的通知》政策解讀

來(lái)源：揭陽(yáng)市醫(yī)療保障局發(fā)布時(shí)間：2025-03-28 15:35 瀏覽次數(shù)：- 【字體：大中小】分享到：

　　為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用結(jié)算，提高基金的使用率和統(tǒng)籌共濟(jì)水平，保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算和運(yùn)行，減輕參保人門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號(hào)）、《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)保基金運(yùn)行情況，市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局印發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式的通知》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），現(xiàn)將《通知》解讀如下：

　　一、政策背景

　?。ㄒ唬督谊?yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號(hào)）第三十四條指出，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算模式，條件具備時(shí)，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用逐步實(shí)行按人頭付費(fèi)結(jié)算模式；

　?。ǘ稄V東省醫(yī)療保障局廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號(hào)）要求全面推進(jìn)村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算。我市參保人數(shù)眾多，村衛(wèi)生站點(diǎn)多面廣，如全面推進(jìn)村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保基金壓力較大，故進(jìn)一步優(yōu)化我市普通門(mén)診結(jié)算方式，是推進(jìn)村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算、促進(jìn)醫(yī)保基金良性運(yùn)行的必要措施。

　　二、政策依據(jù)

　?。ㄒ唬稄V東省醫(yī)療保障局廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號(hào)）；

　　（二）《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號(hào)）；

　　（三）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）。

　　三、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┟鞔_醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診結(jié)算方式。參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站，含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/村衛(wèi)生站建立管理關(guān)系的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

　?。ǘ┟鞔_村衛(wèi)生站醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立管理關(guān)系的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）及其一體化管理的村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用合并計(jì)算，由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

　?。ㄈ┟鞔_按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。人頭付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50元/人?年，職工醫(yī)保175元/人?年。

　?。ㄋ模┟鞔_月預(yù)結(jié)算規(guī)則。按項(xiàng)目付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，月預(yù)結(jié)算按普通門(mén)診記賬金額撥付，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，實(shí)際撥付95%。按人頭付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以月度包干費(fèi)用或普通門(mén)診記賬金額就低撥付，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，實(shí)際撥付95%。

　　（五）明確年度清算規(guī)則。按項(xiàng)目付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)支付。按人頭付費(fèi)的，全年實(shí)際發(fā)生的普通門(mén)診記賬費(fèi)用在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用的70%-100%（含）之間的，結(jié)余額的30%補(bǔ)償給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；全年實(shí)際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門(mén)診費(fèi)用在該約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用的70%以下的，據(jù)實(shí)結(jié)算。全年實(shí)際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門(mén)診費(fèi)用超過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用，超出部分不予補(bǔ)償，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　（六）明確選點(diǎn)要求。參保人選定的兩家普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，最多選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期為一個(gè)自然年度，原則上一年內(nèi)不變更，新一年度應(yīng)重新選定。新一年度未辦理選點(diǎn)手續(xù)的，默認(rèn)上一年度選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為新一年度普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ㄆ撸┟鞔_門(mén)診待遇。村衛(wèi)生站普通門(mén)診待遇按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇執(zhí)行。參保人選定該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，屬于該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)已簽訂協(xié)議并完成相關(guān)維護(hù)工作的任意一家村衛(wèi)生站均可為其提供普通門(mén)診待遇報(bào)銷(xiāo)。

　　四、政策施行時(shí)間及有效期

　　《通知》自2025年3月1日起施行，有效期至2030年2月28日止。實(shí)施期間，國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。