揭陽(yáng)市普寧“7·26”較大中毒窒息
事故調(diào)查報(bào)告
2012年7月26日14時(shí)許，普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）地下室負(fù)二層消防水池內(nèi)發(fā)生事故，造成3人死亡。為查清事故原因和相關(guān)情況，市人民政府于7月30日成立事故調(diào)查組對(duì)事故的有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組由市政府副秘書長(zhǎng)呂凡任組長(zhǎng)，市安全監(jiān)管局柳沐榮局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，調(diào)查組成員在市安全監(jiān)管、公安、監(jiān)察、住建、總工會(huì)和普寧市人民政府抽調(diào)。邀請(qǐng)市檢察院派員參加事故調(diào)查組。省安委會(huì)辦公室于8月2日發(fā)出《關(guān)于對(duì)揭陽(yáng)“7·26”較大中毒與窒息事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》，對(duì)該事故調(diào)查處理工作實(shí)行掛牌督辦。調(diào)查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，通過深入細(xì)致的調(diào)查，現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，提出對(duì)相關(guān)人員及單位的處理意見和落實(shí)整改的措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、項(xiàng)目及相關(guān)單位概況
（一）項(xiàng)目情況： 普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）位于普寧市流沙廣達(dá)北路東側(cè)、南華路北側(cè)，屬商品房開發(fā)項(xiàng)目。該項(xiàng)目建筑面積14.4萬(wàn)M2，其中地下室面積90250 M2。建設(shè)單位為普寧市恒潤(rùn)投資有限公司，公司地址是普寧市流沙環(huán)城北路西隴路段，法定代表人黃瑞逸。項(xiàng)目施工單位為汕頭市達(dá)濠建筑總公司，公司地址是汕頭市達(dá)濠區(qū)赤港紅橋城建辦綜合樓，注冊(cè)資金7000萬(wàn)元，法定代表人黃邦平，主項(xiàng)目資質(zhì)等級(jí)為房屋建筑工程施工總承包一級(jí)，2011年３月17日取得省住建廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：粵ＪＺ安許證字[2011]040296延）。項(xiàng)目監(jiān)理單位為珠海市城市建設(shè)監(jiān)理有限公司，公司地址是珠海市香洲沿河?xùn)|路323號(hào)四樓，注冊(cè)資金300萬(wàn)元，法定代表人張楹潤(rùn)，業(yè)務(wù)范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)等。項(xiàng)目于2011年6月開工，預(yù)計(jì)2013年6月竣工，目前工程處于在建階段。
（二）施工單位情況：施工單位汕頭市達(dá)濠建筑總公司在施工過程中，按工種分成鐵工、泥工、水電工、木工、架子工等分項(xiàng)發(fā)包給相關(guān)人員，由有關(guān)人員組成施工隊(duì)進(jìn)行施工，并將施工隊(duì)以班組的形式納入公司管理；其中項(xiàng)目部將部分模板安裝和拆除的業(yè)務(wù)以勞務(wù)報(bào)酬的形式與曾啟明簽訂合同，由曾啟明組織木工進(jìn)行施工。曾啟明手下工人多時(shí)達(dá)100左右人，少時(shí)有幾十人。曾啟明將工人分成3個(gè)小組進(jìn)行施工作業(yè)，其中鄭友水為曾啟明手下的一名木工小組長(zhǎng)，林木德則是鄭友水手下的工人。
（三）消防水池情況：消防水池設(shè)在第十幢地下室負(fù)二層，規(guī)格長(zhǎng)×寬×高為12.5×12.5×3.5米，設(shè)1米×1米的人孔（用于施工和維護(hù)作業(yè)），已完成水泥板澆灌，模板尚未拆除，是一個(gè)典型的密閉空間。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況
7月26日下午14時(shí)許，普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）施工工地工人林木德進(jìn)入地下室負(fù)二層消防水池，窒息在水池內(nèi)，木工小組長(zhǎng)鄭友水發(fā)現(xiàn)后打電話向曾啟明報(bào)告，曾啟明立即會(huì)同在半路碰到的正在巡查的施工員王國(guó)文等人趕到消防水池邊，到消防水池邊后發(fā)現(xiàn)林木德和鄭友水兩人均倒在水池內(nèi)。曾啟明立即準(zhǔn)備進(jìn)入消防水池救人，在場(chǎng)工人勸他下面太危險(xiǎn)，不能貿(mào)然施救，但此時(shí)曾啟明情緒激動(dòng)，掙脫在場(chǎng)工友后通過固定在池壁合板上的鋼管向下攀爬到消防水池里，彎下腰去拉躺在池底的鄭友水并叫了六、七句鄭友水的名字后就攤下去不能動(dòng)彈。在井口上面的王國(guó)文呼喊著曾啟明的名字，但曾啟明沒有回應(yīng)，于是電話報(bào)告公司項(xiàng)目部副經(jīng)理鄭燕波。在場(chǎng)人員見狀，有的到辦公室拿來(lái)電風(fēng)扇對(duì)消防水池送風(fēng)，有人打通水池預(yù)留口進(jìn)行通風(fēng)，有人撥打110、119、120報(bào)警，有人腰系保險(xiǎn)帶由工友監(jiān)護(hù)進(jìn)入消防水池救人，但因感到嚴(yán)重不適，不得不由工友拉回到上面。正在辦公室的項(xiàng)目部副經(jīng)理鄭燕波接到事故報(bào)告后馬上報(bào)警并向正在汕頭開會(huì)的項(xiàng)目經(jīng)理黃敬雄報(bào)告，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。接到報(bào)警后，消防、醫(yī)護(hù)人員迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展施救工作。至15時(shí)50分，3名傷者被救起并送往普寧華僑醫(yī)院進(jìn)行急救。至當(dāng)天17時(shí)，3名傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，有關(guān)單位積極主動(dòng)做好死者家屬的安撫工作，采取有效措施妥善處理好事故善后工作。施工單位汕頭市達(dá)濠建筑總公司于8月1日分別與3名死者的家屬達(dá)成協(xié)議，簽訂了賠償協(xié)議書，并分別付給死者家屬補(bǔ)償金及補(bǔ)助金，尸體于８月２日火化，善后工作結(jié)束。
事故發(fā)生后，普寧市黨政和有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援。揭陽(yáng)市黨政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故的處置工作迅速作出指示，省住建廳、市住建局和市安監(jiān)局等有關(guān)部門分別派員到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)督促事故搶救和善后處理工作。省住建廳對(duì)項(xiàng)目施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人鄭黃敬雄和專職安全員楊英華作出收回培訓(xùn)考核合格證的決定，對(duì)施工單位汕頭市達(dá)濠建筑總公司作出暫扣安全生產(chǎn)許可證60天的決定。普寧市住建局對(duì)該項(xiàng)目下達(dá)停工通知書，對(duì)項(xiàng)目總監(jiān)洪旭輝實(shí)施安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)扣分。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因：
木工作業(yè)人員林木德在沒有任何安全防護(hù)和通風(fēng)措施的情況下，進(jìn)入密閉的消防水池，由于水池內(nèi)部二氧化碳超標(biāo)、氧氣含量不足窒息在水池內(nèi)。木工小組長(zhǎng)鄭友水發(fā)現(xiàn)后在沒有任何安全防護(hù)措施和人員監(jiān)護(hù)的情況下，盲目進(jìn)入消防水池施救；木工分項(xiàng)承包人曾啟明接到報(bào)告后迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，在未報(bào)告項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)的情況下，不聽現(xiàn)場(chǎng)其他人員勸阻，再次在沒有任何安全防護(hù)措施的情況下，盲目進(jìn)入消防水池施救，上述２人因施救不當(dāng)相繼窒息在水池內(nèi)，造成事故擴(kuò)大。
據(jù)廣州市職業(yè)病防治院對(duì)８月9日在消防水池內(nèi)前后二個(gè)區(qū)域中提取的氣體的檢測(cè)結(jié)果顯示，事故后消防水池內(nèi)一氧化碳、甲烷、二氧化硫、一氧化氮、二氧化氮、磷化氫、硫化氫、甲醛、二氯甲烷濃度均符合衛(wèi)生限值規(guī)定；二氧化碳濃度超標(biāo)（為正常值的1.6、1.7倍）、氧氣含量不足（空氣中含氧量為10.3%、10.6%，正常值為20.9%）。
綜上所述，事故發(fā)生的直接原因是工人違章作業(yè)，在沒有采取防護(hù)措施和通風(fēng)的情況下進(jìn)入密閉的消防水池缺氧導(dǎo)致窒息死亡。
（二）間接原因:
一是施工單位汕頭市達(dá)濠建筑總公司安全管理不到位，沒有對(duì)密閉空間施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患予以警示；未有效對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育；作業(yè)人員進(jìn)入密閉空間作業(yè)未采取有效的防護(hù)措施，未安排專人監(jiān)護(hù)，未對(duì)密閉空間進(jìn)行通風(fēng)、檢測(cè)等處理；應(yīng)急演練不足，發(fā)生事故后未按應(yīng)急救援預(yù)案開展救援，救援措施不當(dāng)。二是工程監(jiān)理單位珠海市城市建設(shè)監(jiān)理有限公司項(xiàng)目監(jiān)理人員對(duì)施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，未能發(fā)現(xiàn)并督促施工單位消除工地的安全隱患，督促施工單位進(jìn)行有效的安全教育和應(yīng)急演練活動(dòng)。三是普寧市有關(guān)部門監(jiān)管不到位。
經(jīng)分析，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失75萬(wàn)元。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任單位和人員處理的建議
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，建議對(duì)事故的相關(guān)責(zé)任單位及人員作以下處理：
（一）汕頭市達(dá)濠建筑總公司普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）項(xiàng)目木工作業(yè)人員林木德在沒有任何安全防護(hù)和通風(fēng)措施的情況下，盲目進(jìn)入密閉的消防水池作業(yè)；發(fā)生事故后鄭友水、曾啟明盲目施救，上述３人的行為違反有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和本單位的操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于上述３人均在事故中死亡，不追究其責(zé)任。
（二）汕頭市達(dá)濠建筑總公司，普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）項(xiàng)目施工單位，沒有對(duì)密閉空間施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患予以警示，未有效對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面安全教育，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，工人違章作業(yè)進(jìn)入密閉空間發(fā)生事故后應(yīng)急救援措施不當(dāng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條的規(guī)定，由市安全監(jiān)管局對(duì)其處以20萬(wàn)元的罰款。
（三）黃敬雄，汕頭市達(dá)濠建筑總公司普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作的組織實(shí)施和督促檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，由市安全監(jiān)管局對(duì)其處以上一年年收入40%的罰款。
（四）洪旭輝，珠海市城市建設(shè)監(jiān)理有限公司普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）項(xiàng)目總監(jiān)，對(duì)施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，由市安全監(jiān)管局對(duì)其處以上一年年收入40%的罰款。
（五）周少鋒，男，中共黨員，現(xiàn)任普寧市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督管理股辦事員。周少鋒系普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）工程項(xiàng)目監(jiān)督組安監(jiān)員，在工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查方面工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促有關(guān)單位消除工地安全隱患，對(duì)恒潤(rùn)·御景城工程（一期）工程的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條的規(guī)定，建議給予警告處分，由普寧市紀(jì)委落實(shí)。
（六）蔡俊銳，男，中共黨員，現(xiàn)任普寧市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督管理股副股長(zhǎng)。蔡俊銳系普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）工程項(xiàng)目監(jiān)督組組長(zhǎng)，在工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查方面工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促有關(guān)單位消除工地安全隱患，對(duì)恒潤(rùn)·御景城工程（一期）工程的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條的規(guī)定，建議給予警告處分，由普寧市紀(jì)委落實(shí)。
（七）張東林，男，中共黨員，現(xiàn)任普寧市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站站長(zhǎng)。在普寧恒潤(rùn)·御景城工程（一期）工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查方面，張東林工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促有關(guān)單位消除工地安全隱患，對(duì)恒潤(rùn)·御景城工程（一期）工程的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，由普寧市紀(jì)委落實(shí)。
（八）責(zé)令流沙北街道辦事處和普寧市建設(shè)局向普寧市人民政府作深刻的書面檢查。
如檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)有關(guān)人員涉嫌瀆職犯罪的，按司法程序進(jìn)行處理。
五、事故的防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn)，防止事故重復(fù)發(fā)生，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，有關(guān)單位必須采取以下措施：
（一）恒潤(rùn)·御景城工程（一期）工程項(xiàng)目要全面停工整頓，舉一反三查找安全生產(chǎn)工作中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，全面消除事故隱患，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)和本公司的管理制度，整頓工作完成后，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)才能復(fù)工。
（二）汕頭市達(dá)濠建筑總公司要加強(qiáng)對(duì)建筑施工從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，提高其安全生產(chǎn)意識(shí)和操作技能；要加強(qiáng)應(yīng)急演練，增強(qiáng)從業(yè)人員自我防護(hù)能力和應(yīng)急處置能力，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。
（三）項(xiàng)目監(jiān)理單位要根據(jù)監(jiān)理職責(zé)和監(jiān)理合同要求，認(rèn)真履職，加強(qiáng)對(duì)施工項(xiàng)目的安全監(jiān)理，確保工程項(xiàng)目施工安全，堅(jiān)決杜絕離崗、脫崗和其他不認(rèn)真履職行為的發(fā)生。
（四）建設(shè)主管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管力度，舉一反三，督促各在建項(xiàng)目各責(zé)任主體落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)施工安全；普寧市各有關(guān)部門要發(fā)揮事故的警示作用，采取各種有效措施，加強(qiáng)對(duì)廣大群眾的宣傳教育，切實(shí)提高廣大人民群眾的安全意識(shí)，嚴(yán)防施救不當(dāng)引發(fā)次生事故等類似事故的發(fā)生。
（五）普寧市要進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，理清責(zé)任區(qū)域，明確監(jiān)管責(zé)任主體，杜絕責(zé)任劃分不清、監(jiān)管主體不明確、互相推諉的現(xiàn)象。
附件：
1、關(guān)于成立事故調(diào)查組的通知
2、事故調(diào)查報(bào)告討論會(huì)簽名表
市人民政府普寧“7·26”較大
建筑施工事故調(diào)查組
二〇一二年九月二十四日
事故相關(guān)資料列表
１、 詢問筆錄8份
２、 賠償協(xié)議書3份
３、 委托書１份
４、 報(bào)告書１份
５、 證明書2份
６、 企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照2份
７、 營(yíng)業(yè)執(zhí)照１份
８、 職務(wù)聘任決定書
９、 相關(guān)單位及人員資格證19份
10、政府文件閱辦單及公安局的情況報(bào)告１份
11、市住建局事故調(diào)查報(bào)告１份
12、監(jiān)理工作報(bào)告１份
13、事故現(xiàn)場(chǎng)照片1組
相關(guān)附件：
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