2019年7月21日14時(shí)許，一名工人在普寧市占隴鎮(zhèn)西樓村安裝防盜網(wǎng)時(shí)不慎從二樓失足墜落地面，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即作出指示，要求全力做好善后工作，調(diào)查事故原因。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，普寧市人民政府成立普寧市占隴鎮(zhèn)“7·21”事故調(diào)查組（普府辦函〔2019〕62號(hào)），調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)陳少平任組長(zhǎng)，市府辦副主任鐘韶豐、市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)林嘉全、占隴鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)周少添任副組長(zhǎng)，調(diào)查組成員由市公安局、市應(yīng)急管理局、市住建局、市總工會(huì)、占隴鎮(zhèn)政府等單位組成。調(diào)查組的具體工作由占隴鎮(zhèn)政府牽頭落實(shí)。
調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入細(xì)致地開展調(diào)查取證工作，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，并認(rèn)定了事故的性質(zhì)，針對(duì)事故原因及暴露出來(lái)的問(wèn)題，提出了事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生地點(diǎn)
該事故發(fā)生地點(diǎn)位于普寧市占隴鎮(zhèn)西樓村西興里10號(hào)街“洋德樓”樓房，該樓房業(yè)主系占隴鎮(zhèn)西樓村村民陳漢南。
（二）相關(guān)責(zé)任人
陳漢南，男，57歲，身份證號(hào)：44052719620205****，“洋德樓”業(yè)主。
陳克林，男，57歲，身份證號(hào)：44052719620205****，防盜網(wǎng)安裝承包人。
孫久華，男，41歲，身份證號(hào)：51302219780218****，是陳克林合伙人，防盜網(wǎng)施工安裝工頭。
牟春雨，男，21歲，身份證號(hào)：51302219980302****，防盜網(wǎng)施工安裝工人，在事故中受傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
“洋德樓”業(yè)主陳漢南準(zhǔn)備安裝不銹鋼大門及防盜網(wǎng)，并將該項(xiàng)業(yè)務(wù)以口頭協(xié)議形式承包給陳克林（最后以實(shí)際耗材總價(jià)和工錢結(jié)算），談妥后，陳克林與合伙人孫久華（小工頭）商議并由孫久華負(fù)責(zé)具體安裝施工，爾后孫久華召集工友孫久奎、牟春雨等三人一同前往占隴鎮(zhèn)西樓村西興里10號(hào)街陳漢南“洋德樓”安裝防盜網(wǎng)。2019年7月21日上午，孫久華、孫久奎、牟春雨三人在二樓將焊接成型防盜網(wǎng)進(jìn)行安裝并用膨脹螺絲將防盜網(wǎng)加固，上午完成將防盜網(wǎng)初步固定于墻體上。下午13時(shí)許，孫久華安排牟春雨繼續(xù)加固防盜網(wǎng)，14時(shí)許，牟春雨在給二樓窗戶外的防盜網(wǎng)加固螺絲時(shí)，由于防盜網(wǎng)未完全固定于墻上，加上操作者自重作用，連人帶防盜網(wǎng)一起墜落地面導(dǎo)致受傷。防盜網(wǎng)安裝業(yè)務(wù)承包人陳克林得知后，立即通知工頭孫久華將受傷工人牟春雨送往醫(yī)院搶救，并通知牟春雨的家屬，牟春雨因傷勢(shì)較重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。牟春雨的父親牟杰昌于17時(shí)30分報(bào)警。經(jīng)公安技術(shù)部門勘查調(diào)查及司法鑒定中心鑒定，未發(fā)現(xiàn)他殺嫌疑，死者屬于高墜死亡，死者家屬對(duì)鑒定結(jié)果無(wú)異議。
三、事故善后處置情況
事故發(fā)生后，我市黨政主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示占隴鎮(zhèn)政府要全力以赴做好善后處置工作，確保社會(huì)穩(wěn)定。占隴鎮(zhèn)政府黨政主要領(lǐng)導(dǎo)接到指示后，迅速落實(shí)單元、線條對(duì)該事件進(jìn)行跟蹤了解，全力以赴安撫死者家屬。7月22日，在鎮(zhèn)、村兩委的共同努力下，業(yè)主陳漢南、承包人陳克林、工頭孫久華與死者家屬達(dá)成協(xié)議，并簽訂賠償協(xié)議書。死者尸體已在普寧殯儀館火化。目前，死者家屬情緒穩(wěn)定，社會(huì)面平穩(wěn)。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成防盜網(wǎng)安裝工人牟春雨1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)69萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
該起事故是防盜網(wǎng)安裝操作者，安全意識(shí)淡薄，在二樓進(jìn)行防盜網(wǎng)安裝，高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有系帶安全帶等安全防護(hù)措施而導(dǎo)致高處墜落的事故。
（二）間接原因
陳克林、孫久華等合伙人屬個(gè)體包工頭，在施工時(shí)未能對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，僅憑主觀臆斷和平時(shí)經(jīng)驗(yàn)，安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)，更沒(méi)有按《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行作業(yè)；未制訂現(xiàn)場(chǎng)有效的安全操作規(guī)程和采取有效的安全措施，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有指定人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，導(dǎo)致工人違章操作。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，普寧市占隴鎮(zhèn)“7·21”事故是一起一般
生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議
調(diào)查組通過(guò)對(duì)相關(guān)情況和有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：
（一） 建議不予追究責(zé)任人員(1人)
牟春雨，防盜網(wǎng)安裝施工工人，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，在未取得高處作業(yè)特種作業(yè)資格且沒(méi)有采取任何安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局30號(hào)令）第五條之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于牟春雨在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
（二） 由公安機(jī)關(guān)處理人員(2人)
1、孫久華，防盜網(wǎng)安裝現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，從業(yè)人員在沒(méi)有任何高處特種作業(yè)資質(zhì)的情況下違規(guī)作業(yè)，未制訂現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度和采取有效安全措施，沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)管理或者指定專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，導(dǎo)致工人違章操作發(fā)生事故，違反了《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，由公安機(jī)關(guān)依法落實(shí)處理。
2、陳克林，是該項(xiàng)防盜網(wǎng)安裝業(yè)務(wù)承包人，與孫久華合伙經(jīng)營(yíng)，沒(méi)有辦理任何營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)，未能對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，從業(yè)人員在沒(méi)有任何高處作業(yè)資質(zhì)的情況下進(jìn)行作業(yè)，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工采取切實(shí)有效安全管理措施，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有指定專人負(fù)責(zé)管理的錯(cuò)誤行為及時(shí)糾正，導(dǎo)致工人違章操作發(fā)生事故，違反了《安全生產(chǎn)》規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，由公安機(jī)關(guān)依法落實(shí)處理。
（三）有關(guān)責(zé)任單位工作人員
1、西樓村村委會(huì)有關(guān)人員（5人）
（1）陳輝強(qiáng)，中共黨員，西樓村黨支部委員、村委會(huì)副主任，負(fù)責(zé)村國(guó)土、村鎮(zhèn)建設(shè)管理工作，沒(méi)能及時(shí)將有關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行宣傳和及時(shí)掌握轄區(qū)各類建設(shè)動(dòng)態(tài)，行業(yè)管理工作需進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，經(jīng)研究建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其立案審查。
（2）陳國(guó)仁、陳成林、陳俊河、陳裕逢等四人皆為中共黨員，是西樓村三片包片干部，作為村干部要認(rèn)真貫徹上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作部署，切實(shí)履行安全生產(chǎn)“屬地管理”和“一崗雙責(zé)”職責(zé)，要加強(qiáng)轄區(qū)巡查和安全宣傳教育，及時(shí)掌握轄區(qū)各類建設(shè)動(dòng)態(tài)。鑒于事故的發(fā)生，陳國(guó)仁，陳成林，陳俊河，陳裕逢等同志存在履行職責(zé)不到位的情況，經(jīng)研究建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)上述四位同志給予誡勉談話。
2、占隴鎮(zhèn)政府有關(guān)人員（2人）
陳雙慶、陳吟香等二位同志作為鎮(zhèn)政府包單元干部，聯(lián)系西樓村工作，貫徹落實(shí)上級(jí)文件及會(huì)議精神不力，未能切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促、指導(dǎo)西樓村開展建筑施工安全專項(xiàng)整治落實(shí)不到位，建議責(zé)成陳雙慶、陳吟香向占隴鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府作出深刻檢查。
（四）對(duì)責(zé)任單位的問(wèn)責(zé)建議
1、建議責(zé)成西樓村委會(huì)向占隴鎮(zhèn)政府作出深刻檢查。
2、建議責(zé)成占隴鎮(zhèn)政府向普寧市人民政府作出深刻檢查。
七、防范措施建議
該起人員傷亡事故的發(fā)生，充分暴露出我市部分地區(qū)建筑配套施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作還不夠深入細(xì)致，還存在薄弱環(huán)節(jié)，特別是個(gè)體小包工頭經(jīng)營(yíng)者未能真正落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。監(jiān)管存在盲區(qū)和死角，為深刻吸取占隴鎮(zhèn)“7·21”事故的教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生，提出如下防范整改措施及要求：
（一）履行職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)管。各地、各職能部門要按照“三個(gè)必須”原則，依照有關(guān)法律法規(guī)的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，加大對(duì)安全生產(chǎn)的監(jiān)管力度。對(duì)建筑施工領(lǐng)域特別是小加工場(chǎng)所，小工頭勞務(wù)包工存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)要進(jìn)行全面清理清查，認(rèn)真落實(shí)整改，同時(shí)要強(qiáng)化監(jiān)督檢查，特別是要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村房屋建造、修繕等小工程的安全監(jiān)管，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，采取切實(shí)有效措施，杜絕違規(guī)違法行為，避免類似事故的發(fā)生。
（二）突出重點(diǎn)，狠抓落實(shí)。各地、各職能部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)村鎮(zhèn)建設(shè)工程的安全監(jiān)管，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)村鎮(zhèn)建設(shè)工程納入規(guī)范化管理，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)落實(shí)整改，確保整改到位，不留死角。同時(shí)要對(duì)工程操作，施工安全規(guī)范上提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)。
（三）強(qiáng)化教育，深化整治。各地、各職能部門要充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前我市建筑施工領(lǐng)域事故時(shí)有發(fā)生的嚴(yán)峻形勢(shì)，牢固樹立強(qiáng)烈的憂患意識(shí)；要充分利用各種宣傳媒體，加大宣傳教育力度；加強(qiáng)教育培訓(xùn)，尤其是特種作業(yè)人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格持證上崗，使建筑施工單位、從業(yè)人員和廣大人民群眾進(jìn)一步增強(qiáng)法律觀念和安全防范意識(shí)；完善施工安全管理制度和安全操作規(guī)程；認(rèn)真排查、及時(shí)消除事故隱患，確保整改措施落實(shí)到位，杜絕類似事故的發(fā)生。
普寧市占隴鎮(zhèn)“7·21”事故調(diào)查組
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